Diyaliz Hastaları Ve Böbrek Nakilli Hastalarda Tedavi

Kronik böbrek hastalarının ek olarak hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu varsa mutlaka öncesinde infeksiyonun baskılanmış hale getirilmiş olması çok önemlidir. HBV virüs sayısının negatif olması ve bu şekilde tutacak ilaç tedavisini alıyor olması en idealidir. Çünkü transplantasyon sonrası immunsüprese ilaç kullanımı ile HBV reaktivasyonu gerçekleşebilmektedir.

 

Sayın Hocam öncelikle sizi tanımak istiyoruz, akademik ve mesleki çalışmalarınız hakkında bilgi alabilir miyiz?

stanbul’da doğdum. 1976-1983 yılları arasında İstanbul Erkek Lisesi’nde okuyup mezun oldum. 1983 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’ne girerek, 1989’da mezun oldum.

Aynı yıl İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’nda ihtisasa başladım ve 1992’de bitirdim.

1993 yılında, ikinci kez tıpta uzmanlık sınavına girerek İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı’nda ikinci ihtisasa başladım; 1997 yılında bitirdim. 1998 yılında Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı’nda yardımcı doçent olarak göreve başladım.

2002 yılında üniversite doçenti unvanını aldım. Aynı üniversitede halen profesör ve anabilim dalı başkanı olarak çalışmaktayım.

2011-2015 yılları arasında kuruculuğunu yaptığım, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (KLİMİK) Viral Hepatit Çalışma Grubu’na iki dönem başkanlık yaptım. 2015-2017 döneminde, KLİMİK’te yönetim kurulu üyesi olarak görev yapmaktayım.

 

Röportajımızı, diyaliz hastaları ve böbrek nakilli hastaların tedavileri konusunda yapmak istiyoruz. Hastanın yaşam süresi ve kalitesi bakımından nakil sonrasındaki dönem çok önemli. Bu dönemde hastaların ve hasta yakınlarının özellikle nelere dikkat etmeleri gerekiyor?

Kronik böbrek hastalarının ek olarak hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu varsa mutlaka öncesinde infeksiyonun baskılanmış hale getirilmiş olması çok önemlidir. HBV virüs sayısının negatif olması ve bu şekilde tutacak ilaç tedavisini alıyor olması en idealidir. Çünkü transplantasyon sonrası immunsüprese ilaç kullanımı ile HBV reaktivasyonu gerçekleşebilmektedir.

Aynı zamanda tranplantasyon sonrası immunsüprese tedavi ile hepatoselüler karsinom ve siroza gidiş hızlanmaktadır. Özellikle etkinliği yüksek ve genetik bariyeri yüksek bir ilaç ile entekavir veya tenofovir (böbrek hastalarında daha dikkatli seçilmelidir) ile HBV’nin kontrol altında olması gerekir.

Eğer hasta tedavi alarak HBV DNA negatif ise tedaviye devam etmeli ama tedavisiz HBV DNA negatif inaktif taşıyıcı durumunda ise de nakil sonrası immunsüprese tedavi verileceği için mutlaka antiviral tedavi verilmelidir. İmmunsüprese tedavi verilmeyecekse, kronik HBV infeksiyonu tedavi kriterleri geçerlidir

 

Diyaliz hastaları hangi konularda dikkatli olmalılar?

Kronik hepatit etkenlerinden HBV, hepatit C virüsü (HCV) ve hepatit D virüsü (HDV) parenteral olarak kan ve kan ürünleri ile bulaştıkları için sürekli diyalize giren hastalar bu açıdan çok risklidir. Bunların içinden HBV bir DNA virüsü olup, dış ortama oldukça dayanıklı bir virüstür. Bütün vücut salgılarında da bulunabilme özelliğinden dolayı bulaş olasılığı yüksektir

Vücutta karaciğer hücresine girdikten sonra hepatosit nukleusunda çoğalmaya başladığı ve hücre genomuna integre olduğu için vücuttan atmak çok zor olmaktadır. HBV böbrek nakli olan hastalar da dahil son dönem böbrek hastalığı olan diyaliz hastalarında, hepatit B prevalansı topluma göre daha yüksektir.

O yüzden mutlaka bu hastalar kronik hepatit etkenleri açısından taranmalıdır. Yalnız bu üç etkenden HBV’ye karşı aktif bağışıklama sağlayan aşı ve pasif bağışıklama sağlayan immunoglobulin şansı olması infeksiyonun önlenebilir olma özelliğini sağlamaktadır. O yüzden hastaların bu açıdan değerlendirilmesi ve eğer HBV ile hiç karşılaşmamış serolojisi negatif ise mutlaka aşılanması gerekir.

Akut gelişen bulaş şüphesi olan hastalarda ise hem aşı hem de immunoglobulin birlikte uygulanmalıdır.

Bu hastalarda sıklıkla karşılaşılan problem aşının yeterli cevabı oluşturamamasıdır. Aşı cevapları zayıf olan bu grup hastada yüksek doz aşılama yapılmalıdır. Transplantasyon sonrası aşı daha az efektif olduğundan mümkünse transplantasyon öncesi aşı uygulanması tamamlanmalıdır.

Diyaliz hastaları ve böbrek nakilli hastaların tedavi süreçlerinde ne gibi zorluklar yaşanıyor?

Bu hastaların kronik böbrek hastalığının olması eklenmiş olan diğer kronik bir infeksiyonun takibinin zaman zaman çok iyi yapılamamasına yol açmaktadır. Hastaların aynı zamanda infeksiyon hastalıkları hekimi tarafından da en az altı ayda bir kontrol edilmeleri gerekir. Kronik hepatit etkenlerinin en büyük problemi hastada özel bir şikayete yol açmaması ve özellikle bakılmazsa tanı konulmamasına yol açmasıdır. Halbuki tanı konulduktan sonra tedavi olasılığı olan bir hastalıktır. Kontrolsüz kaldığında ise yol açabileceği karaciğer kanseri veya siroz durdurulabilir ya da önlenebilir özelliktedir.

 

Bu hastaların tedavilerinde entekavirin yerini nasıl değerlendiriyorsunuz?

Kronik hepatit B tedavi olanakları değerlendirildiğinde sınırlı etkinlik ve zayıf tolerans nedeniyle interferon iyi bir seçenek değildir. Pegile interferon (PegIFN) kullanımı yan etki sıklığını azaltmamıştır. Oral antiviral ilaçlardan lamivudin (LAM) ve entekavir (ETV) etkili ve güvenlidir. LAM en eski ilaçlardan biridir. Ancak genetik bariyeri yüksek değildir. Bu da kolaylıkla direnç geliştirmesine yol açmaktadır. Hemodiyaliz hastaları gibi kronik hastalığı olan kişilerde özellikle LAM’a hızlı direnç gelişme potansiyeli nedeniyle ilk seçenek olarak ETV düşünmelidir. Tenofovir (TDF) de genetik bariyeri yüksek bir ilaçtır. Ancak bu hasta grubunda TDF potansiyel nefrotoksisitesi nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Telbivudin de kullanılabilmesine karşın onun da genetik bariyeri yüksek değildir. Direnç potansiyali LAM’dan biraz daha azdır. Antivirallerin tümü için kreatinin klirensine (CCr) göre doz ayarlaması gereklidir

Özellikle etkinliği yüksek ve genetik bariyeri yüksek bir ilaç ile entekavir veya tenofovir (böbrek hastalarında daha dikkatli seçilmelidir) ile HBV’nin kontrol altında olması gerekir. Eğer hasta tedavi alarak HBV DNA negatif ise tedaviye devam etmeli ama tedavisiz HBV DNA negatif inaktif taşıyıcı durumunda ise de nakil sonrası immunsüprese tedavi verileceği için mutlaka antiviral tedavi verilmelidir

Adefovir oral antiviraller içinde en fazla böbrek hasarı açısından suçlanan ajandır. Mederacke et.al.’nin çalışmasında kronik hepatit B tedavisinde tek başına PegIFN alfa 2a veya adefovir veya PegIFN alfa 2a ve adefovir birlikte alan üç grup arasında glomerüler filtrasyon hızı açısından retrospektif değerlendirme yapılmış ve GFR≥ %20 azalma adefovir içeren rejimlerde interferon tek başına alan gruba göre anlamlı düzeyde farklı bulunmuştur (p<0,005).

 

Türkiye’de yeterli bağış olmadığı için nakil olamayan diyaliz hastaları büyük sıkıntılar yaşıyorlar. Bu konuyla ilgili neler yapılması gerektiğini düşünüyorsunuz?

Ne yazık ki bu çok önemli problemlerden bir tanesidir. Bu konuda farkındalığın yıllar içinde arttığını kabul etmekle beraber halen yeterli düzeye ulaşamamıştır.

Türkiye’de hepatit B virüsü (HBV) ile infekte hasta sayısının 3-3.3 milyon arasında olduğu tahmin edilmektedir. Bunlardan 107 600 hastada karaciğer sirozu gelişmekte ve her yıl 315 karaciğer transplantasyonu yapılmaktadır. Nakil sonrası izlem altındaki hasta sayısı ise yaklaşık 4250’dir.

Sağlık Bakanlığı verilerine göre kronik hepatit B’ye (KHB) bağlı hepatoselüler karsinomanın yıllık insidansı yaklaşık olarak 100.000’de 1’dir. HBV infeksiyonunun ülke ekonomisine maliyeti doğrudan tedavi maliyetlerinin yanı sıra iş gücü kaybı, erken ölüm gibi nedenlerin yarattığı maliyetlerle belirlenir. Hastalığın evresi de maliyet üzerinde etkilidir. Türkiye’de bir maliyet uyarlaması

yapıldığında KHB’nin antivirallerle tedavisi için yaklaşık olarak 120 milyon TL ve hastalığın komplikasyonlarının tedavisi için 930 milyon TL harcanmakta olup, yıllık toplam maliyet 1 milyar 50 milyon TL’dir. KHB ile ilişkili komplikasyonların tedavi maliyeti (%89), kullanılan antivirallerin tedavi maliyetinden (%11) anlamlı oranda fazladır.

Türkiye’deki toplam ilaç harcamaları içinde KHB tedavisinde kullanılan ilaçların oranı %0.7’dir. Bu hastaları bütünüyle ele almak olayın maddi ve manevi kısımlarını çok iyi değerlendirmek gerekir.

Nakil için organ bulunması konusunda bütün herkese görev düşmektedir. Çok fazla emek gerektiren ama karşılığında hayat kurtarıcı bir işlem olduğunu ve mümkün olduğunca teşvik edilmesi gerektiğini düşünüyorum.

 

Son olarak eklemek istediklerinizi rica ederiz.

İdeal transplantasyon, alıcının da vericinin de serolojik değerlerinin negatif olduğu durumdur. Ancak HBV infeksiyonunun toplumda oldukça yaygın olması, bu özellikte organ bulabilmeyi sınırlamaktadır. Verici izole anti HBc pozitif ise karaciğer transplantasyonu geçirecek olan hasta için de novo hepatit B ihtimali oldukça yüksektir. Ama karaciğer dışı organ transplantasyonlarında böbrek transplantasyonunda örneğin bu oran çok yüksek beklenmemektedir. 1385 HBsAg negatif hastanın anti HBc IgG pozitif vericiden böbrek aldığı çalışmada %3,2’sinde hepatit B pozitifleşmesi görülmüştür.